処方箋提出フォーム

処方箋提出が必要な商品をご購入いただいた場合には、以下の内容が【全て】記載されている処方箋、またはコンタクトレンズ指示書等のご提出をお願いいたします。

【処方箋をご確認ください】
■お名前（フルネーム）は記載されていますか？
■処方眼科名/処方医師名（サインまたは印鑑）の記載はありますか？
■処方箋発行日は記載されていますか？
■処方箋有効期限が切れていませんか？
■ご希望のコンタクトレンズ名と度数は一致していますか？
■医療機関発行の書類ですか？
■画像は処方箋全体がきちんと読み取れますか？
※今までに当店にご提出いただいている処方箋が有効期間内の場合には、再度ご提出いただく必要はございません。

※処方箋等のご提出確認後の商品発送となります。
※ご注文日から10日以内にご提出くださいますようお願いいたします。

■このフォームに入力された情報は、楽天グループ株式会社ではなく、当店が管理しています。
■このフォームに入力された情報に関するお問い合わせは直接当店にお願いいたします。楽天グループ株式会社では対応できません。
■このフォームで入力された情報につきましては、当店は、コンタクトレンズ販売の目的でのみ利用します。